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Seguro de Veículos

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Residência *
Própria Alugada

Tipo de residência *
Casa Apartamento Outros

Qt. Veículos *

Veículo *

Ano *

Modelo *

Número de portas *
2 3 4 5

Cor *

Combust�vel *
Biodiesel Diesel Etanol Gasolina GNV

Uso do veículo *

Classe de Bônus (0 à 10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Seguradora anterior

Média Km mensal *

Sit. Pagamento *
Financiado Quitado

Chassi *

CEP de Circulação *

Cidade/UF de circulação *

---

Condutores

Condutor Principal *

Data nascimento *

Estado civil *
Solteiro Casado Separado Viúvo Outro

Habilitado desde *

Condutor Adicional 1

Data nascimento

Estado civil
Solteiro Casado Separado Viúvo Outro

Habilitado desde

Condutor Adicional 2

Data nascimento

Estado civil
Solteiro Casado Separado Viúvo Outro

Habilitado desde

Condutor Adicional 3

Data nascimento

Estado civil
Solteiro Casado Separado Viúvo Outro

Habilitado desde

---

O veículo permanece em estacionamento durante o dia?

• Sim  
• Não  

O veículo permanece em estacionamento durante a noite?

• Sim  
• Não  

O veículo possui alarme?

• Sim  
• Não  

Condutor principal (mulher) possui filho menor de 5 anos?

• Sim  
• Não  

H� condutores menores de 25 anos?

• Sim  
• Não  

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